1911 - CERTIDÃO DE ÓBITO - LAVRADA NA FREGUEZIA DO SENHOR BOM JESUS, LOGAR DE RABO DE PEIXE, CONCELHO DA VILLA DE RIBEIRA GRANDE, DIOCESE DE ANGRA, PORTUGAL, EM 27/02/1911. COM 1 SELO FISCAL DE 20 RÉIS (AÇORES) DO "IMPOSTO DO SELO" E 1 SELOS DE 2 RÉIS DA CONTRIBUIÇÃO INDUSTRIAL, AMBOS OS SELOS COM SOBRECARGA "REPÚBLICA". POSSUI RECONHECIMENTO DE FIRMA DO NOTÁRIO PORTUGUÊS. 

ANEXO SOBRE LACRE DE CERA VERMELHA COM AS ARMAS DO BRASIL, DUPLO RECONHECIMENTO DE FIRMAS, UMA PELO VICE CÔNSUL DO BRASIL NA ILHA DE SÃO MIGUEL (AÇORES) E OUTRA PELA SECRETARIA DAS RELAÇÕES EXTERIORES DO BRASIL. CONTÉM SELO CONSULAR DE 5.000 RÉIS OBLITERADO COM CARIMBO DO VICE CONSULADO E MAIS 4 SELOS FISCAIS DO BRASIL.